Por José Pedro Bustos | Lo que sigue es el resumen de la conferencia que ofreció el doctor José Pedro Bustos el 28/04 en el ciclo de encuentros virtuales que organiza Movimiento 21. Suscitado por la charla de Bustos, se produjo un interesante intercambio del que participaron, entre otros, Hugo Quintana, Guillermo Schweinheim, Oscar Lamberto y el expositor, que se transcribe al final.
Soy abogado, no sanitarista. Lo que la pandemia suscita, para mí, es la oportunidad de analizar cómo está estructurado el sistema de salud en la Argentina, que es un primer paso para pensar las formas de reorganizarlo en el futuro, en el tiempo de la postpandemia.
La salud actual
El sistema actual está desplegado en tres subsistemas: el público, el sistema de seguro social o de obras sociales (que a su vez tiene subdivisiones: está el sistema nacional de seguro de salud, las obras sociales de personal de dirección, las obras sociales de empleados públicos de muchas provincias, etc.; está el PAMI que, para la Superintendencia es una obra social, pero se mueve con una acción autónoma) y finalmente está la cobertura de empresas de la medicina privada prepaga, que a su vez tiene dos apartados, por un lado vinculado a través de convenios de prestación con las obras sociales y por otro lado a través de asociación independiente y voluntaria.
¿Qué cantidad de población atiende cada uno de esos subsistemas? Las obras sociales nacionales cubren actualmente 16.100.000 argentinos; el PAMI cubre a 5 millones de personas, más del 10 por ciento de la población del país; las obras sociales de empleados públicos provinciales tienen 7 millones de personas, es decir casi el 16 por ciento de la población; otras obras sociales con regímenes especiales, como la de las universidades nacionales, cubren a un millón de personas y después hay mucha población que se atiende en el subsistema privado; de ellas, hay 6 millones que lo hacen a través de convenios con obras sociales y otros 2 millones que lo cubre con aportes individuales directos. Hay 16.200.000 argentinos, es decir un 36 por ciento de la población, que no tiene otra atención médica que la pública, que no recibe medicina ni privada ni de seguridad social.
Fragmentación y gobernanza
En la pandemia vivimos consecuencias de esta fragmentación. En abril, un influyente diario porteño publicó en primera plana que el gobierno nacional tenía el objetivo de estatizar toda la salud y que analizaba pasar tanto el subsistema privado como el de las obras sociales a una estructura nacional piloteada por el Estado.
Digamos en principio que el gobierno no tuvo jamás esa idea. Sería un disparate, en medio de una pandemia, sacar a las obras sociales y a la medicina privada las unidades que conducen para pasarlas al sistema público. Lo que sí se proponía era que el ministerio de Salud nacional coordine las acciones de todo el sistema relacionadas con el Covid 19. Se trataba de que el ministerio de Salud coordinase todas las acciones relacionadas con el Covid y que cada una de las 24 jurisdicciones del país fueran articuladoras de esa coordinación, destinada a verificar las necesidades de cada una de las provincias y el rol de cada subsistema. A título de ejemplo, en Catamarca se selló un acuerdo entre el sistema provincial, las obras sociales y el sector privado en virtud del cual la provincia se haría cargo exclusivamente de los pacientes afectados por el coronavirus, mientras la seguridad social y el sector privado se ocuparían del resto de las prestaciones médicas para la población.
Las obras sociales
Discutir la capacidad del Estado para articular el sistema de salud es no entender cómo funciona un Sistema Nacional de salud.
A diferencia de otros países Argentina tiene como originalidad la presencia de las asociaciones sindicales actuando en el Sistema Nacional de salud a través de las obras sociales. Esto es algo que no se reproduce en ningún otro país del mundo.
Hubo una vieja experiencia en Israel con ciertas aproximaciones, pero muy lejana de todos modos a lo que ocurre en la Argentina.
Hace algunos años conversamos con Daniel Artana, un economista de prestigio que no se puede decir que tenga ideas afines al sindicalismo y al peronismo; él había venido a hablar con profesionales de las obras sociales sobre el tema economía en la salud y después nos quedamos cenando e intercambiando opiniones. Allí Artana dijo: “Si uno tuviera que idear un país desde el punto cero seguramente no se nos ocurriría darle a los sindicatos el manejo de la salud. Yo no soy ningún especialista en salud, pero en ningún lugar del mundo los sindicatos manejan este tema y supongo que esto debe ser porque se ha llegado a la conclusión no no se ocupan de eso, no son especialistas”. En el intercambio le expliqué cuál era la proporción de argentinos que se atendían por el régimen de obras sociales y le conté que de acuerdo, no a nuestra opinión, sino a estudios serios sobre el funcionamiento de los subsistemas de salud, el subsistema de las obras sociales era el más eficiente y el que generaba más satisfacción en sus usuarios (por cierto estamos hablando de promedios: hay institutos privados de mucha calidad y que generan mucha satisfacción y lo mismo puede ocurrir en el sector público. Pero en el promedio del conjunto de los tres subsistemas, el mejor calificado es el subsistema de las obras sociales).
Artana atendió a los datos y dijo: “Por supuesto que, si hay 16 millones de argentinos cubiertos por obras sociales y hay satisfacción con el sistema, no tendría ningún sentido arrasar con algo que funciona bien”.
Una cobertura pareja
Yo creo que la tarea que tenemos por delante es pensar un sistema de salud en el que todos los argentinos tengamos una cobertura equivalente. No me parece razonable que cada uno de nosotros reciba una cobertura que dependa de la ocupación que tenga. Si trabajo en el Congreso Nacional, por ejemplo, tengo la cobertura de la Dirección de Ayuda Social y si trabajo en otro lugar dependiendo de una obra social, tengo la posibilidad de elegir en un amplio campo dentro del sistema de las obras sociales. Porque la cobertura no es similar: el programa único obligatorio no es una canasta de prestaciones obligatoria para todos los subsistemas, sino solamente para las obras sociales.
El último intento serio por coordinar todas estas políticas fue con el plan federal de salud que en el 2002 impulsó Duhalde con Ginés González García como ministro. En ese momento, en el contexto de los programas de diálogo y concertación, Ginés propuso un programa que fue aprobado por todos los gobernadores del país, que sostenía que teníamos que ir a un programa de unificación en la cobertura de prestaciones.
Sería ingenuo pensar que en virtud de un proceso de ese tipo va a haber una unificación tal que cada sector vaya a resignar tranquilamente sus posiciones de poder o sus sistemas de financiación. Si se propone una caja común, los que administran bien sus recursos no van a querer sumirlos en una misma bolsa con los que los administran mal o dispendiosamente; no van a querer someter la administración de sus obras sociales en esas condiciones. Pero sí creo que habría que apuntar a una articulación de una cobertura universal en todo el país.
Lo que ocurrió con el plan federal fue que, como al país empezó a irle mejor en lo económico, las provincias empezaron a manejarse de una manera más independiente y la integración se hizo más difícil. Uno de los puntos del plan federal decía que en el plazo de 4 años todas las obras sociales de los empleados de provincias se unificarían con el Sistema Nacional de Salud.
Cuando se trató el plan, todos los gobernadores lo aceptaron porque en ese momento las obras sociales de los empleados provinciales estaban en rojo, de modo que el plan implicaba un sostén; en ese momento la autonomía representaba más pérdidas que ganancias: Argentina estaba prácticamente quebrada y no había recaudación. Pero cuando Argentina empezó a levantar y su economía mejoró desde los primeros años de la década pasada, los gobernadores quisieron manejar la cobertura de salud de sus propios empleados públicos. Por otra parte, tampoco hubo una política activa del gobierno nacional para lograr aquella unificación que proponía el plan federal.
En 1992, cuando por razones principalmente presupuestarias se derivó a las provincias la administración tanto de la salud como de la educación, el estado nacional empezó a perder gobernanza en el manejo nacional de la salud porque empieza a perder los efectores propios: salvo algunas excepciones, como el caso del Hospital Posadas en el gran Buenos Aires, los hospitales están administrados por jurisdicciones provinciales y a veces por jurisdicciones municipales.
Me parece que como consecuencia de esta pandemia se abre la necesidad de replantear el rol del Estado nacional en materia de gobernanza de salud.
Muchos abogados, colegas míos, sostienen que, como nosotros vivimos en una nación federal y la salud no es un tema que las provincias hayan delegado constitucionalmente en el gobierno central, cada una de las provincias tiene la atribución de llevar adelante su propia política de salud. Es constitucionalmente cierto.
Pero eso no quiere decir que la Argentina no pueda dar una cobertura nacional de salud ni que el ministerio nacional de salud no pueda tener la gobernanza sobre el sistema. Son dos cosas distintas: se trata de articular cada uno de los subsistemas del sistema de salud para tener una cobertura universal para toda la población Argentina. En ese marco las empresas de medicina prepaga tendrán el papel que cumplen en todos los países del mundo: ser empresas que dan cobertura voluntaria para quienes tienen más dinero y pretenden una seguridad mayor en relación con cierto tipo de prestaciones, de ninguna manera reemplazar la función que debe tener el estado nacional en este tema.
Se ha planteado -me lo ha planteado Guillermo Schweinheim- que tal vez las funciones de coordinación coordinación nacional y de gobernanza del sistema nacional de salud no tengan porqué ser cumplidas necesariamente por el Ministerio, que podría cumplirlas otro organismo; él piensa por ejemplo en “una institución descentralizada en la que todos los actores del sistema tengan confianza, quizás con una especie de directorio en el que estén representados todos los sectores involucrados” y descarta, con buen criterio administrativo, que ese organismo sea la Superintendencia de Servicios de Salud “porque tiene una función de distribución de fondos y no es bueno que el que regule financie”.
Yo creo que sería interesante formar un organismo de esa naturaleza, descentralizado y en el cual de los subsectores tuviera representación. Tengo dos observaciones. Una es la importancia de las personas a la cabeza de las instituciones. Ginés González García es un ministro de Salud de peso y prestigio, tiene una impronta de respeto de todos sus padres, se nota en las reuniones con ministros provinciales y con efectores privados. Habrá tenido frases desafortunadas, eso es evidente, pero en materia de política práctica se adoptaron las medidas que había que adoptar en el momento en que había que hacerlo y su peso incide. En el gobierno anterior, en el mismo cargo estuvo Jorge Lemus. El habló también de una cobertura nacional de salud, pero solamente la pudo poner en práctica en un lugar en la ciudad de Tupungato. Por eso digo que un organismo descentralizado sería lo ideal para cumplir las tareas de gobernar el sistema nacional de salud, pero es indispensable que a su cabeza haya figuras de peso político real.
Otra observación, ésta referida a la separación entre control y distribución de fondos. Este criterio se fue modificando con los años. En los ‘70 y ‘80, la institución que controlaba era también la que administraba fondos de reintegro; después, promediando los años 90 y en parte por condiciones que planteaba el Banco Mundial, se divide en dos organismos: Superintendencia de seguros de salud y Administración de programas especiales; en los últimos años del gobierno de Cristina Kirchner, a partir del 2012, se volvió al esquema anterior y quien controla también administra los fondos. Entonces la superintendencia vuelve a tener la función de repartir los fondos de las obras sociales y después ejerce un rol de control y fiscalización de los recursos de la seguridad social.
Desde el punto de vista de la lógica administrativa la separación de funciones es lo que corresponde. Ineludiblemente. Pero la lógica de la política establece una objeción: el que no tiene el manejo de los recursos no puede controlar nada porque nadie lo atiende ni obedece. Y esto es lo que ocurre en la práctica. Si no tengo recursos, no tengo poder para controlarte en la práctica.
INTERCAMBIO
QUINTANA: Centralizar la capacidad de compra del Estado
En el mundo hay sólo dos sistemas de salud: público y privado. Nosotros en cambio tenemos estos cuatro o cinco subsistemas y esto redunda en que cada uno de ellos hace más ineficiente el sistema central.
Inglaterra y España tienen sistema público cien por cien. En España cuando quisieron desembarcar alguna prepagas, la gente siguió con el sistema público aunque la incomodaran algunas esperas. Con esta fragmentación la Argentina compra los remedios más caros de toda Latinoamérica ¿Cuál sería la ventaja más obvia de un sistema unificado ? El poder de compra del estado: Pami, Ioma, las obras sociales, el hospital público… Aquí se trata de una decisión política. Nosotros tenemos que elegir un sistema para poder ser más eficientes.
¿Cuál es la inversión de los países en salud? Estados Unidos invierte 9000 dólares por año por persona; Francia, 5000; Argentina, 900. Esas cifras ayudan a entender cuál fue la estrategia del gobierno al definir la cuarentena: preparar el sistema para el desafío del virus. Hoy lo podemos hacer. Argentina tiene que definirse por un sistema unificado o mixto; no se trata de meterse en el subsistema privado de los que tienen más capacidad monetaria, pero sí de centralizar la salud pública para los que menos tienen.
LAMBERTO: Los nichos de corrupción
El tema de unificar compras es viejo como el mundo; no se hace por una decisión política y porque hay intereses creados. Los supermercados chinos lo hacen en relación con sus proveedores. Ese es uno de los secretos de los supermercados chinos: cinco mil supermercados chinos se convierten en un comprador único. Este es un problema de decisión política y de luchar contra los nichos de la corrupción. Infinidad de productos, infinidad de compradores, traen aparejado generalmente infinidad de intermediarios.
SCHWEINHEIM: Una utopía administrativa
En relación con el tema del poder de compra yo me hago la siguiente hipótesis, una utopía administrativa. Nosotros tenemos disponible un régimen de compra que fue aprobado en 2011 y se puso en funcionamiento en 2016, cuando asumió Macri. Se trata del uso del convenio marco para la compra de cualquier cosa. Esto implica que se puede comprar bienes o servicios para todo el Estado desde una oficina centralizada. Si funciona bien, en el curso de varios años (porque esto no se monta de la noche ala mañana. decenas de miles de convenios marcos con decenas de miles de empresas proveedoras es algo que demanda mucho tiempo) el Estado ganaría enormemente en eficacia.
Claro está: esto funciona bien en economías de baja inflación; en economía en economía de alta inflación como la nuestra la cosa se complica bastante. Pero supongamos que podemos vencer la inflación: pensar en un una suerte de convenio federal nación-provincias que usa este sistema de los convenios marco, fijar en el sistema público nacional un listado de precios únicos, que funcionaría de alguna manera como techo del mercado y serviría también para los efectores privados y para las obras sociales.
Puede ser una utopía, pero creo que tenemos que utilizar la pandemia para dar por sentado que se puede construir un mundo distinto. Y el uso del convenio marco podría ser una respuesta a la objeción que plantea que la pluralidad de subsistemas redunda en ineficiencia y altos costos.
BUSTOS: Experiencias de uso del poder de compra unificado
En el gobierno de Macri hubo dos experiencias que funcionaron bien cuando se trató de comprar medicamentos para hepatitis y para hemofilia, donde el Ministerio de Salud compró junto con el Pami y con la Superintendencia (que compraba por cuenta y orden de las obras sociales que aceptaban la compra, ya que la Superintendencia no tiene atribuciones para comprar en nombre de las obras sociales sin autorización documentada de ellas). El precio que se obtuvo naturalmente fue menor.
Uno de los principales problemas que tienen todos los sistemas de salud en el mundo es el muy alto costo de los nuevos medicamentos, de los medicamentos que van apareciendo: monoclonales, oncológicos… Hay un medicamento que está en venta en la Argentina -un tratamiento para la atrofia de médula espinal- que es enormemente caro. Cuando apareció en el país costaba 1400000 dólares. Hoy está un poco más barato. Si se pudiera avanzar en el sentido de las compras conjuntas sería posible bajar los precios y permitir el acceso de más usuarios.
Creo afectivamente que habría que aprovechar la pandemia para avanzar hacia estos sistemas de compra entre todos los efectores. Se trataría en algunos casos de un instrumento legal que ya existe y en otros casos podría extenderse por acuerdo de parte de aquellos que quieran adherirse al sistema. Para dar un ejemplo efectivo de lo que se hizo con la compra de tratamiento para hemofilia: cuando empezó la conversación sobre los precios se cotizaba a razón de 70000 dólares por paciente; comprando en conjunto se terminó bajando el precio a 6700 dólares por paciente.
QUINTANA: Justicia y obras sociales
El tema de poder de compra es cierto; el nicho de corrupción que mencionó Lamberto también (y no en en uno de los actores sino en varios de los actores). El precio del tratamiento que se mencionaba por atrofia de médula ahora bajó: ¡está solo a un millón de dólares! Eso imposibilita a cualquier obra social planificar a 5 o 6 meses. El mundo trae nuevos tratamientos, nuevas drogas y la salud aumenta sus costos en las mejores economías.
Nosotros tenemos problemas más complejos que el que presenta las compras. Tenemos el problemas de los jueces. Tenemos fallos que imponen obligación de tratamientos costosísimos. Cuando Diego Armando Maradona se puso el cinturón gástrico, fueron a las obras miles de personas a pedir ese tratamiento sin saber de qué se trataba exactamente; es muy probable que si sale aprobada la legalización del aborto las obras sociales tengan que afrontar esas operaciones. Siempre con el mismo dinero. En las obras sociales pagar remedios que valen un millón de dólares te deja sin posibilidades. Y hablo de obras sociales bien administradas. Falta una conexión importante entre el Ministerio de Salud y el Poder Judicial para que se entienda. No todo lo que se pide hay que darlo; no todos los que piden son personas sin recursos. Las obras sociales están indefensas ante ciertos fallos de los jueces.
BUSTOS: Actualizar el listado de prestaciones obligatorias
Las obras sociales tienen que cumplir un programa de prestaciones obligatorias. La última actualización integral de ese listado se produjo en 2004, es decir hace 16 años. Por eso, decirle a un juez que no podemos cumplir cierta prestación porque no está incluida en un programa que tiene 16 años de vigencia o de antigüedad no parece serio.
De lo que se trata es de actualizar el programa obligatorio en periodos regulados (creo que lo ideal sería bianualmente), definiendo el programa con bajas de procedimientos o medicaciones que han caído en desuso y altas de nuevas medicaciones y procedimientos allí donde corresponda. El principal problema de la judicialización de reclamos es la falta de actualización adecuada del programa de prestaciones obligatorias. Eso es lo que es imprescindible corregir.